电影《丹麦女孩》中，当画家艾纳穿上女装，身体里的女性人格被唤醒，逐渐厌恶自己男性的身体。在妻子的支持下，艾纳决定做全世界第一例变性手术，以女性的身份生活下去。
这部电影改编自世界上首位变性人艾纳·韦格纳的真实故事。在二十世纪三十年代，艾纳拥有与世俗抗争的勇气，追求自我的道路上，“他”终于变成了“她”。虽然手术以失败告终，但她开创了跨性别医疗的先河。
电影《丹麦女孩》，讲述最早接受性别重置手术的丹麦画家的故事
像艾纳这样，生理性别不同于自我认知性别的人，被统称为“跨性别者”。
据联合国开发署调查统计，亚太地区对自己性别不肯定的人比例大约千分之三，以此类推，14亿中国人中，存在近400万跨性别者。
但在现实生活里，你很少看见他们的身影，关于跨儿的话题也从不被鼓励公开讨论。他们长期被歧视，被污名化，忍受别人的异样目光，收到来自陌生人的恶意评价：
“人妖……变态……”
“一个大男人，穿裙子化妆像什么样？”
“男人变女人，女人变男人，世界都乱套了。”
纪录片《有性无别》，记录了8位跨性别者的故事
灵魂装错躯壳的挣扎，以及不被社会接纳的痛苦，导致跨性别者的心理健康状况普遍不佳。在“北同文化（原名：北京同志中心）”的调研中，超过70%的跨性别者存在抑郁和焦虑症状，61%的跨性别者近一年内有过自杀念头。
怎样才能阻止悲剧发生？我们到底该如何走近跨性别群体？
十点人物志和北京大学第三医院整形外科的潘柏林医生聊了聊。
他从业超过20年，是国内最早进入跨性别医疗领域的医生之一，也是国内第一支跨性别序列医疗团队的创建者。作为一位接触过多个跨性别者及跨儿家庭的医生，潘柏林认为，跨性别是性多元化的一种自然状态，并非精神疾病。而社会的理解和接纳，是治愈跨儿内心创伤的关键。
跨性别，不是病
越深入地从事跨性别医疗领域的工作，我越能深刻地体会到，我的命运和跨性别群体的某种相似性。他们是社会中的少数群体，而我和我的团队在整个医疗行业中，其实也属于非主流的少数存在。
不少人会感到疑惑，“为什么潘医生你会选择这个领域？”有人质疑我是不是自己性别认同出现问题，也有人说我是同性恋，还有些医疗行业的同行在背后议论，猜我是不是想借此搏出位。
这条路，毫不夸张地说，可谓窄而艰险，形象尴尬、不被理解、缺少参考、高风险等状态始终伴随整个行医过程。而且从经济效益的角度看，整形外科医生去做跨性别业务，可以说是零经济效益甚至负经济效益。但是这条路，也能走出不一样的风景，比如能给从业者带来用专业知识帮助社会边缘人群的价值感，以及一起携手探索科学未知领域的新鲜与激情。
潘柏林医生
跨性别者是生活在隐秘角落的一群人，他们的社会可见度和社会接纳度都很低。
多数人认为世界上只有两种性别，男性和女性，这种分类是建立在出生时表现出的生理特征上。但随着人们对性别的认知逐渐深化，发现人在心理层面上，对性别的感知有很复杂和多元的表现，不仅是男和女两种性别。
图源：纪录片《有性无别》
人对性别的认知有很多维度，我们最常讨论的维度包括：性认同、性表达、性倾向。
性倾向最容易理解，指在情感和性需求方面，对某一种性别的人感兴趣。
性表达则是“我希望别人眼中的我是某种性别”，通常来说，我是男性，会穿男装，剪短发，表现男性特征。有些人恰恰相反，他是男性，却想穿女装，留长发。如果他只是穿女装，不想改变自己的身体，这类人被称为“易装者”。
而性认同是指“我认同自己的性别是什么”，大多数人的性别认同和出生指派性别高度一致，这些人被称为“顺性别者”。少部分人并不完全一致，甚至完全相反。例如，出生指派性别是男性，但坚持认为自己应该是女性，又或者相反。这种情况，就被叫作“跨性别者”。
二十年前，我第一次接触跨性别者。那是一位来做“变性手术”的来诊者，对方希望通过手术，让自己从男性变成女性。
收集病史的过程中，我发现这位跨性别者的经历非常曲折，为了改变自己的性别，她承受了太多来自社会和家庭的压力，依然坚定地要做手术。
潘柏林医生在与一位跨性别女性交流
我那时还是个年轻医生，有次我为这位跨性别女性换药，操作时不小心触碰到伤口，对方疼得喊出了声，但并没有因为这件事责怪我，反而在疼痛过去后，一直鼓励我：“别担心，潘医生，我能忍住，你继续就好。”
这位跨性别者的宽容与友善，让我觉得很温暖，而后来我接触过的其他跨儿们，大多也有类似的真诚和善良，也让我对这个群体留下了不错的印象。
在二十年前，与跨性别医疗相关的资料非常有限，我翻阅了很多资料，才在《整形外科学》的某一个章节里，找到“易性癖（又称易性病）”的描述。
起初，人们以为这是一种精神疾病，跨性别者一度被称为“易性病”。后来，人们又想着，这既然是“病”，我们可以通过病理学，寻找形成跨性别者的成因。
但至今为止，医学界没有在跨性别者身体上发现任何异常或病变。这个群体也不希望自己被归为疾病类别，一直不遗余力地进行“去病化”工作。
世卫组织宣布将跨性别从精神病章节移到性健康章节
直到2018年，世界卫生组织终于将“性别不一致”这个描述跨性别者的术语，从精神疾病分类中剔除出来。大家不再认为这是疾病，而是性别多元化的一种表现。
虽然这不是“病”，但跨性别者还是要来医院就诊。由于对身体的不接纳，他们会产生抑郁和焦虑。我们需要通过医疗手段，尽可能地减轻这些症状。
无助的跨儿
2017年，我所在的医院，正式开设跨性别综合门诊。走进跨性别门诊的来诊者，多数是二十多岁的年轻人甚至是青少年群体。
人们会在大约两到三岁时产生性别意识。95%的跨性别者，都会在成年之前意识到对自己性别的不认同，尤其在青春期发育阶段，当性征变得逐渐明显，这种不认同会愈演愈烈。
青春期里，跨性别者因性别不认同产生的焦虑甚至会影响到正常的生活。有些跨性别女孩，觉得自己长得五大三粗，身高太高，面部轮廓过于阳刚，肩膀过宽，怎么看自己都不顺眼，每天照镜子都看不到希望，甚至会捶打自己的身体，想卸掉自己不满意的地方以得到某种缓解，“好像怎么做都变不成一个可爱的女孩”。
图源：电影《假小子》
除去自身对性别的不认同，他们还会经受外界的压力。跨性别青少年在学校受到霸凌的几率非常大，我接触过的跨性别孩子，几乎每个人都遭遇过霸凌。尤其是“男跨女”，同学会评价他是个怪物，说他“不男不女”，是学校里被欺负的对象。
这些孩子被霸凌后，很少人会告诉父母，因为他们觉得自己本身就有问题。这些（被霸凌的经历）他不愿意说，只能藏在心里。
图源：短片《玫瑰少年叶永志》，叶永志是台湾屏东某校的初中生，因外型秀气举止温柔，而被同学霸凌，于2000年在学校厕所身亡。
当家长得知孩子的想法时，开始通常很难理解孩子。跨性别青少年跟家人之间的矛盾有时特别激烈，有些家长带着孩子过来就诊，在诊室里聊着聊着双方就吵起来了。
跨性别孩子的家长，其实也非常需要科普和心理支持。有些不理解的家长骂孩子时的侮辱性语言，比外人骂得还要难听。也有些家长得知孩子的情况后，情绪激动地来求助医生，希望通过医生的“治疗”，来阻止孩子进一步发展，让孩子顺应自己的性别。
而当被医生告知跨性别不是病，医生的治疗并非“扭转”时，，个别家长的情绪会变得更加激烈，质疑我们作为医生的职业操守，甚至有家长向医院投诉，企图干预医生的治疗方式。但尽管如此，我们很理解这些家长的心情，他们也是我们需要帮助的对象。
“不了解”对大家来说都是悲剧，对跨性别者来说是悲剧，对家长来说是悲剧，对我们医生也是一个悲剧。
有些父母认为孩子出现这种情况，是太过“娇气”，苦吃得少了。于是他们会带孩子去所谓的扭转机构，做一些诸如辱骂、体罚的激进“治疗”，但这只会加重孩子的焦虑。
有些孩子感到焦虑时，会觉得“如果再不变性，我真的受不了，活不下去了。”
之前有一位跨性别青少年来复诊，他的性激素水平，比正常范围的上限还要高出10 倍。家长解释，前一天晚上，孩子突然非常焦虑，吞了大半瓶激素。
我问这个孩子，“你为什么这么做？”他说，“我实在控制不了，太焦虑了。”
《你的孩子不是你的孩子》剧照
性别不认同的人群中，70%都会有性别焦虑。其中大部分人有过自杀想法。有数据统计，跨性别者自杀率是普通人的 5 倍。
我们在就诊过程中也能看到，很多来诊者的手和胳膊上有划痕。每隔几个月，我们就会遇到因为自残而受伤的来诊者。
甚至有人通过搜索网上的相关资料，自行切割自己的下体器官，这种我们看来非常危险的行为，在跨性别群体里却时有发生。
一方面是反映出跨儿在这方面的确缺乏科学认知，另一方面也能反映出跨性别者性别焦虑的程度和相关医疗资源支持之间完全不成正比，他们只能用其他方式以向死而生的决心来“解决问题”。
在跨性别医疗不发达的地区，还催生了私下用药的现象。地下黑市会售卖相关药物，有些从国外运来，有些是兽用药物。理论上这些药不该用在人身上，安全性没有经过评估。当跨性别者有用药需求，却找不到正规途径时，只能通过这样的方式来获取。
有些跨性别者拿药的过程中，甚至被迫做其他事情，前两年就有新闻曝光，称部分“药娘（指通过服用药物使其生理特征接近女性）”为了获取药物，被安排做援交。
不同的药物，有不同的副作用。雌激素会造成肝肾功能的损害，血栓形成风险，抗雄激素则会引起泌乳素升高、或血压降低、多尿等。来诊者必须每三个月进行一次复查，确保身体的各项指标在安全范围内。
总有人说“药娘”短命，其实这句话并不准确。如果在医生的规范指导下使用药物，通常不会影响人的寿命。但是，很多人在用药的过程中，没有医学监测，也没有医生指导。当他用了一段时间药物后，出现并发症，随着并发症不断累积，确实会影响健康。
当“他”变成“她”
当心理支持、激素治疗、家庭宣教等方法都不能让跨性别者接纳自己、恢复正常生活的时候，我们最后才会考虑手术治疗。
我们称之为“性别重置手术”，根据受术者的需求可以分为三种：男变女、女变男以及间性人（又称“性发育异常”，指有两套性特征的人）。
在国内做性别重置手术的流程比较严格，卫生部门规定受术者必须年满18周岁，并且需要提供以下材料：本人申请书、父母知情声明、医院开具的易性症诊断证明、无在案犯罪记录证明、未在婚姻状态证明。
跨性别者从初次精神科就诊到获得易性症诊断证明，至少需要一年时间。
交上所有材料后，还需要通过伦理审核，才能正式进行手术。
对于部分跨儿来说，父母可能一辈子都不会答应签署那份知情声明。如果达不到国内的手术要求，有些跨儿选择去对性别重置手术要求相对宽松的国家，比如泰国。但这样存在更多风险，首先是语言不通，术前很难能和医生做彻底的沟通；其次，如果术后出现问题，治疗和护理将会变得相当困难。
手术门槛高，等待时间久，不一定是坏事。我们需要给跨性别者一段足够的时间，再次进行自我评估，确认自己是不是必须要走这条路。
毕竟，性别重置手术对身体的破坏性是不可逆的。
性别重置手术对身体主要有两方面影响：一是完全丧失自主生育的功能，其次，做完手术后，人体原本的内源性性激素分泌功能也会丧失。还有对于身体局部的一些影响，比如重建的生殖器形态和功能不满意，以及切口瘢痕等。
当跨性别者下定决心做手术，相当于承担了很多异常风险，手术带来的创伤和疼痛也是不容忽视的。
有些人不想完全改造身体，他只想改造一部分。比如部分“男跨女”的跨性别者，他不一定想完全变成女性，他的不认同、不接纳方面也会呈现多元化。
关于lgbt的分类有很多种，图源纪录片《有性无别》
有人无法接纳自己的长相过于男性化，对其他生理现象并不反感。还有人只想把胸部隆起来，在打扮后看上去更像女性。那么，我们需要有针对性地对进行医疗照护，目的还是为了帮助他们实现自我接纳。
跨性别者的家人会说，“你这是什么（性别）？又不男，又不女。”甚至我们有些同事也会疑惑，对于只做一半手术的跨性别者，到底算是哪种性别？
我们单从非男即女的性二元论里，确实没办法将他们分到哪一类。但还是那句话，性别不是非男即女的二元论，而是表现出多元化的特征。
性少数群体有专门的旗帜——彩虹旗。为什么做成彩虹旗？是指性别的多元化，就像彩虹那样，是一个连续的光谱。人们的性别状态，可能落在光谱的某一个点，但不一定在光谱的两端。
标志着LGBT群体的彩虹旗，图源网络
理解和接纳，是治愈的关键
很多跨性别者会将做手术的那一天，视为他们重获新生的日子，或者说人生的第二个生日。
纪录片《晓迪》，讲述17岁的跨性别女孩黄晓迪的故事，父母在她生日那天，将她送进戒网瘾机构，希望借此扭转她的性别认同。
性别焦虑很复杂，不是一种可以根治的疾病。我们会通过改善跨性别者对自己身体的接纳度，来缓解他们的焦虑。
下体重置手术，是性别重置手术中的主体部分。手术完成后，医院会开具证明，跨性别者可以去公安部门更改身份证上的性别信息。
但下体转换并不代表性别的完全转换，只能说改变了跨性别者的第一性征，或者说改变他的社会性别。
有些跨性别者在手术前没有做足够的心理准备，或者说手术效果达不到他的预期，即使做了手术，焦虑也没有明显改善，或者会产生新的焦虑，所以也需要我们术前严格评估，亦需要跟受术者充分告知手术可能达到的效果和可能出现的风险，以使他们有更加理性的期望。
接触跨性别者的过程中，我发现对于他们来说，除了想改变自己的下体，身上还有很多地方需要改变。除去医疗需求之外，也还有排解焦虑的需要。我们需要根据对方的实际情况，补充其他的治疗。
而且即使身体完成了改变，其他方面带来的焦虑也有可能存在。比如来自社会和家庭的压力等等。
这些年，虽然网络发达了，跨性别人群的社会可见度和接纳度还是很低。不过相比过去，（跨性别者的社会可见度）环境已经改善了很多。
现在，很多跨性别者的父母态度也在逐渐改变，有越来越多的父母还是出于爱孩子的角度，无奈中选择主动去了解。有一些父母让我们也感觉到很心疼，他们在门诊陪孩子就诊时，全程都很压抑地听我们讲完科普，也有些边听边流泪，但最后离开的时候，很多人会真诚地鞠躬道谢。
我们也看到很多跨儿们的父母越来越理性了。当他们从内心接纳“孩子是跨性别者”后，个别父母甚至会主动做科普，呼吁大家不要歧视跨性别者。
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当然，也有少数家长，依然暂时无法理解，或者不愿意接受现实。他们有时会说些气话，“就算孩子死了，我也不愿意他不男不女”。如何帮助这部分家长，恐怕除了医疗以外，还有待全社会对性多元化概念的大众科普，这样的路任重而道远。
未来，如果能把“性别认同”和“性少数群体”的内容加入性教育中，从青春期开始了解相关知识，社会对于跨性别者的理解和接纳度或许能更高一些。
当全社会对于跨性别群体有更多理解，希望出现更专业的跨性别友善医疗机构。这样无论是来诊者，还是从业人员，都能够在一个体面、可靠、安全的环境下就诊。这是我们最终的愿景，作为一个跨性别友善医生，我期待能有实现的那一天。